Bedarfsfeststellung über ambulante Sachleistungen gem. § 61 ff. /

ggf. § 27 (3) / § 70 SGB XII, die durch Vertragspartner erbracht werden

Name	{}
Geb. Dat	Gesch.-Z.
Vorname	{}
{}	{}

Leistungskomplexe (SGB XI bzw. SGB XII)	Mo	Di	Mi	Do	Fr	Sa	So	wöchtl.	Extra

Rhythm.	LK pro Monat	Summe

Punkte
Nr.	Pfl. Kräfte	Leistungsart	Punkte
Summe Sp. 4 - 10
= 4

Wochen	Sp. 13 x Sp. 3
Sp. 1
2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
§ 89 SGB XI – LK
1	1	erw. kl. M/A-Toilette	300	0	0	0
2	1	kleine M/A-Toilette	200	0	0	0
3a	1	erw. gr. M/A-Toilette	450	0	0	0
3b	1	Baden	600	0	0	0
4	1	große M/A-Toilette	400	0	0	0
5	1	Lagern / Betten	100	0	0	0
6	1	Nahrungsaufnahme	250	0	0	0
7a	1	Darm-/ Blasenentl.	80	0	0	0
7b	1	dto. Mit Intimpflege	200	0	0	0
8	1	Wohnung verlassen	70	0	0	0
9	1	Begleitung außer Haus	600	0	0	0
10	1	Heizen	120	0	0	0
11a	1	kl. Reinigung	90	0	0	0
11b	1	gr. Reinigung	270	0	0	0
12	1	Wäschepflege	480	0	0	0
13	1	Einkaufen	240	0	0	0
14	1	Mittagessen kochen	270	0	0	0
15	1	kl. Mahlzeit	90	0	0	0
Orientierungswert für monatliche Punktzahlen	Zwischensumme
Stufe 0 : 24.300 Punkte/St. I : 48.360 P./St. II 85.560 P	Punkte LK 1 – 15	0
16a
Erstbesuch	700	0	0	0
16b
Folgebesuch	300	0	0	0
17a
Hausbesuchspauschale	65	0	0	0
17b
dto, s. u. #	130	0	0	0
18
Pfl.-Stufe I+II	16,00 €	0	0	0,00 €
18
Pfl.-Stufe III	26,00 €	0	0	0,00 €
19a
Vers. In Wohngemeinschaften	1857	0	0	0
19b
Vers. In Wohngemeinschaften	928	0	0	0
Summe der Punkte LK 1 – 17b u. 18a/19b
0
Punktwert der Einrichtungen*	{}
Summe 1

Gesamtpreis § 89 SGB XI
0,00 €
§ 75 SGB XII – LK
31	1	Tagesstruktur	300	0	0	0
32
Umfangreiche Pflegen
1. bis 8. Stunde	19,96 €	0	0	0,00 €
9. bis 16. Stunde	17,90 €	0	0	0,00 €
16. bis 24. Stunde	13,29 €	0	0	0,00 €
Hausbesuchspauschale	6,65 €
33	1	Soziale Betreuung	300	0	0	0
34	1	Maniküre	120	0	0	0
35	1	nur Haarwäsche	250	0	0	0
36	1	Notfälle	600	0	0	0
37
Haushaltsbuch	360	0	0	0
38
Hilfe in Wohngemsch.	425	0	0	0
17a
Hausbesuchspauschale	65	0	0	0
17b
wenn nicht in § 89 LK	130	0	0	0
Summe Punkte LK 31 – 37/17
0
Punktwert der Einrichtung*	{}
Summe 2 Gesamtpreis § 75 SGB XII

# Wochenende Mo – Fr, ab 22:00 Uhr
Gesamt

0

Der Bedarf ist befürwortet vom {} Pflegestufe: {}

Aufgestellt {} {} am {} Rechnerisch richtig: Gesch-Z. {}

Bemerkungen

Sozialdienst-Stellenzeichen

Ges: {}
Datum

{}
An

{}

Apparat

{}

Befürwortung

1. Seite	Neuantrag	Umstellung	Verlängerung	Einmalig
für	{}	geb.: {}
wohnhaft	{}
Telefon	{}

von ambulanten Pflegeleistungen durch Vertragspartner in Leistungskomplexen (LK) ab 01.01.1997

gem.	§ 61 ff. SGB XII	§ 27 (3) SGB XII	§ 70 SGB XII

gem. beigefügter Bedarfsfeststellung im Berechnungsrahmen für 28 Tage

LK	1 – 19 =	0	Punkte (Orientierungswert: LK 1 – 15)

LK	31 – 38 =	0	Punkte

gesamt:	0	Punkte

Orientierungswert für LK 1 – 15 wird nicht um mehr als 5 % überschritten

Orientierungswert für LK 1 – 15 wird um mehr als 5 % überschritten

Feststellungen zum Pflegebedarf sind beigefügt

Einstufungsüberprüfung ist veranlasst

Pflegeorganisation:

{}

{}

Ausnahmeregelung gem. §§ 63ff. SGB XII auf Stundenbasis

Pflegeversicherung bei: {}

nicht versichert	Pflegestufe: {}

von Leistungen nach §§ 27 (3) und 70 SGB XII mit Einsatz auf Stundenbasis

von monatlichen Beihilfen gem. §§ 27 (3) oder 63 SGB XII

von häusl. Krankenpflege gem. § 48 SGB XII gem. beigefügt. Verordnung

Zeitraum: vom {}

Einkommensverhältnisse:	s. A-Bogen	sind bekannt	haben sich wie folgt geändert

Bemerkungen:

Befürwortung

2. Seite	für {}	geb.: {}

Gemäß Rundschreiben VII Nr. 39/1996 vom 8.11.1996 zu A, B und C

A	zu Punkt 3.1, =

Abs. 3 und 4	Feststellung zum Gesamtbedarf

innerhalb der Grenzen der Pflegestufe	{}

Begründung:

B	zu Punkt 2.3, =	Regelungen für Anbieter ohne Versorgungsvertrag

bei Leistungen nach §§ 63ff SGB XII

Einsätze wöchentlich mit je Stunden	a Euro

Monatlich = Euro

Begründung:

C	zu Vorbemerkungen =	Leistungen nach § 27 (3) und 70 SGB XII von Anbietern ohne Bindungswirkungen gem. § 75 (5) SGB XII

Einsätze wöchentlich mit je Stunden	a Euro

Monatlich = Euro

Begründung:

D	Monatliche Beihilfen gem § SGB XII
Std. a
EURO pro Woche
= Betrag
EURO monatlich
oder
EURO monatlich anteiliges Pflegegeld nach § 64 SGB XII
Pflegeperson
Auszahlg. an

Begründung:

E	Häusliche Krankenpflege gem. § 48 SGB XII
Einsätze wöchentlich

Begründung:

Original - Ausfertigung für Hilfeempfänger - Sozialdienst - Pflegedienst - Abrechnungsstelle (Zutreffendes kennzeichnen)

Gesamtpreis (Summe 1 + 2) § 89 SGB XI + § 79 SGB XII

Bei 2 Pflegekräften: LK-Punktwert mit 1,5 multiplizieren!

Bitte beachten!

Die Summe ist für 28 Tage ermittelt und schwankt entsprechend der tatsächlichen Anzahl der Monatstage.

2. Seite A

2. Seite B

2. Seite C

Befürwortung / Pflegemodule

2. Seite D

2. Seite E

cw503592

2007-03-28

Jens Liptow

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